江西省省直机关事业单位职工医疗保险实施细则

赣人社发[2012]27号

第一章 总则

    第一条 根据《社会保险法》、《省政府办公厅关于印发江西省城镇职工基本医疗保险设区市级统筹意见的通知》(赣府厅发[2011]29号)以及省财政厅、省卫生厅、省人力资源和社会保障厅、省机构编制委员会办公室《关于印发省直机关事业单位公费医疗与城镇职工基本医疗保险衔接的实施意见的通知》（赣财社[2012]35号），制定本实施细则。

    第二条 建立省直机关事业单位职工基本医疗保险、大病医疗保险和单位补充医疗保险等多层次医疗保障制度体系，保障省直机关干部职工医疗保险待遇。

    第三条 本实施细则所称省直机关事业单位职工是指省直原公费医疗统管单位、自管单位编制内的在职和退休职工(正厅及以下人员)。上述人员按规定全部参加城镇职工基本医疗保险、大病医疗保险和单位补充医疗保险等三个层次医疗保险。

    第四条 省直机关事业单位职工参加的基本医疗保险和大病医疗保险与城镇职工参保人员医疗保险待遇水平完全一致，其它的医疗待遇通过单位补充医疗保险保障。

    第五条 省直机关事业单位职工医疗保险政策范围统一执行《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》的规定。超出政策范围的医疗费用医疗保险基金不予支付。

    第六条 部门职责:

    (一)省人力资源和社会保障行政部门负责拟定省直机关事业单位医疗保险规划、政策、标准、管理制度、结算办法及支付范围;负责审查医疗机构和零售药店的医疗保险定点资格;会同财政、机构编制部门审核纳入单位补充医疗保险管理的省直事业单位的性质、编制、人员和财政经费给付等情况;会同财政、审计、纪检、监察等部门负责对省直机关事业单位职工医疗保险政策、制度、规定的执行、落实和医疗保险基金运行情况进行监督检查。

    (二)省财政厅负责按规定审核安排省直机关事业单位医疗保险财政补助资金预算;审批医疗保险基金预决算;做好医疗保险基金的审核、拨付和监督管理;会同有关部门拟定医疗保险政策、制度、规定等。

    (三)省卫生厅负责加强对医疗机构的监督管理，制定并落实就医优惠政策。

    第七条 省人力资源和社会保障厅所属省社保中心承办省直机关事业单位职工医疗保险的经办工作。负责编制和执行医疗保险基金预决算及基金管理工作;负责与定点医疗机构和定点零售药店签定医疗保险服务协议;负责做好报销流程、转诊转院、慢性病管理等经办服务等工作。省社保中心省直机关干部医保处具体负责经办工作。

第二章 参保管理

    第八条 省直机关事业单位应于每年11月25日前向省医保经办机构申报本单位参加医疗保险人员基本情况和当年的干部职工工资总额、退休人员退休费总额情况。省医保经办机构对省直机关事业单位职工工资总额、退休费总额、职务(岗位)和退休人员身份核定后作为当年的缴费基数和建立个人账户及享受医疗保险待遇的依据。

    第九条 省直机关事业单位职工职务晋升、办理退休之日起重新进行身份核定，核定身份后次月起享受相应的医疗保险待遇。

    第十条 省直机关事业单位的医疗保险费，在年初办理参保手续时一次性缴清。

    第十一条 省直机关事业单位未能按时足额缴纳医疗保险费的，自应缴费之次月1日起开始停止该单位人员享受统筹基金医疗保险待遇，期间发生的由统筹基金支付的医疗费由该单位负责解决。

    第十二条 省直机关事业单位职工看病就医统一使用社会保障卡，在尚未发放社会保障卡的过渡期内依据职务(岗位)的不同，发给不同颜色的医疗保险卡。省直机关事业单位职工自缴费领取医疗保险卡的次日起，可享受相应的医疗保险待遇。

    第十三条 省直机关事业单位职工参加职工基本医疗保险年限可计算为其今后医疗保险关系转移接续的缴费年限，2012年6月30日以前连续工龄按照规定视同缴费年限。省直机关事业单位职工基本医疗保险缴费年限按照《社会保险法》和赣府厅发[2011]29号的有关规定执行。

    第十四条 新增省直机关事业单位和省直机关事业单位新增工作人员，需要参加单位补充医疗保险的，应报省人力资源和社会保障厅和省财政厅审核，方可纳入。省直机关事业单位应在增人次月凭省人保厅和省财政厅《省直机关事业单位新增单位补充医疗保险审批表》到省医保经办机构办理医疗保险登记和缴费基数核增等手续。
 
    第十五条 省直机关事业单位职工因工作调动、辞退、辞职、除名、开除、劳改、自动离职、死亡等原因终止与单位关系时，单位应在缴费年度内到省医保经办机构办理注销、停保等手续，否则由此发生的医疗费用由原单位承担。省医保经办机构应将上年度注销、停保人员、工资基数等基本情况分单位列表，并于每年2月底前报省人力资源和社会保障厅、省财政厅备案。

第三章 基金筹集

    第十六条 省直机关事业单位职工基本医疗保险费、大病医疗保险费和单位补充医疗保险费的缴费比例分别为8%,0.5%和7%。

    第十七条 基本医疗保险费、大病医疗保险费和单位补充医疗保险费缴费基数为:在职在编人员上年度工资总额(机关单位为基本工资加津贴补贴、事业单位为基本工资加绩效工资)。职工年工资总额高于南昌市上年度职工年平均工资300%的，个人和单位均以南昌市职工年平均工资300%为基数缴纳医疗保险费。

    第十八条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。其中:用人单位缴纳6%，职工个人缴纳2%(退休人员个人不缴费)，职工个人缴纳部分由用人单位代扣代缴(税前列支，不计征税费)。大病医疗保险费和单位补充医疗保险费由用人单位缴纳。

    第十九条 省级财政对原公费医疗统管单位按上年度在职在编人员工资总额的13.5%(用人单位缴费比例)进行补助。对原公费医疗自管单位根据单位性质、现行财政补助比和用人单位缴费比例进行补助。其中:公务员单位、全额拨款事业单位补助13.5%，差额拨款事业单位按财政现行制度规定给予60%补助，自收自支事业单位经费自筹。

    第二十条 省直机关事业单位职工医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，省财政厅按规定在国有商业银行设立“省直机关事业单位职工医疗保险基金财政专户”，单独列账、专款专用。省直机关事业单位职工医疗保险费不计征税费。

    第二十一条 省医保经办机构在国有商业银行设立省直机关事业单位职工医疗保险基金收入户和支出户。征缴的医疗保险费直接进入“收入户”，每月终止时缴入“省直机关事业单位职工医疗保险基金财政专户”。省医保经办机构按月形成基金支付预算，并向省财政厅申请基金拨付，省财政厅根据申请审批后，将基金从“省直机关事业单位职工医疗保险基金财政专户”拨入“支出户”，用于医疗费用支付。

第四章 个人账户

    第二十二条 建立医疗保险个人账户。划入比例为:

    (一)在职职工以本人缴费工资为基数，分别从基本医疗保险基金中按3.2%(含个人缴纳的2%)划入，从单位补充医疗保险基金中按3.1%划入;

    (二)退休人员以本人退休金为基数，分别从基本医疗保险基金中按3.8%划入，从单位补充医疗保险基金中按3.5%划入。

    第二十三条 个人账户划入的数额，每年年初一次性核定，并在单位按时足额缴费后一次性划入。

    第二十四条 个人账户用于支付参保人员在定点医疗机构门诊医疗费、健康体检费、预防接种费、定点零售药店购药费、“120”院前急救费(含急救车费);住院期间空调费、取暖费、床位超标费、住院医疗费中统筹基金起付标准以下的医疗费和政策范围内住院医疗费中由参保人个人自付的医疗费。

    第二十五条 个人账户本金和利息(按照银行活期存款利率每年计息一次)归个人所有，可以转移、结转使用和继承。

    第二十六条 因病情需要转诊转院的在职职工一年可在单位补充医疗保险划入个人账户限额内提取不超过本人缴费基数2%的现金。

    第二十七条 个人账户支付医疗费实行即时结算，年度内发生的医疗费(购药费)个人账户不足支付时，由个人现金支付。符合本实施细则第三十条门诊特殊慢性病医疗待遇规定的，由统筹基金按规定支付门诊医疗费用。

第二十八条 实行个人账户年度内支付封顶:年度内发生的符合个人账户支付规定(不含定点零售药店购药费用支付部分)的医疗费合计额达到当年个人账户划转额2倍(含本数)的，按2倍进行封顶(在历年结余内支付)，超过部分不再由个人账户支付，改由单位补充医疗保险统筹基金按80%的比例报销。

第五章 统筹基金支付

    第二十九条 统筹基金由机关事业单位医疗保险基金划入个人账户后的其余部分组成，包括基本医疗保险统筹基金、大病医疗保险统筹基金和单位补充医疗保险统筹基金三个组成部分。分别用于门诊特殊慢性病医疗费、住院医疗费、大病医疗费和基本医疗保险政策范围内个人自付部分的医疗费支付，疾病预防、健康保健、参加其他补充医疗保险等费用可以在其中列支。

    第三十条 基本医疗保险统筹基金待遇支付:

    (一)住院医疗待遇:参保人员年度内因病住院所发生的政策范围内的医疗费用，设立起付线、报销比例和最高支付限额:

    1.起付线。根据定点医疗机构级别不同确定，其中:一级医疗机构200元;二级医疗机构400元;三级医疗机构600元。年度内两度以上住院逐次降低起付标准100元，起付标准最低不得低于100元;

    2.最高支付限额。年度内基本医疗保险基金最高支付限额为10万元;

    3.报销比例。根据定点医疗机构级别不同确定，其中:一级医疗机构98%;二级医疗机构95%;三级医疗机构90%。

    (二)门诊特殊慢性病医疗待遇。

    1.特殊慢性病在门诊发生的医疗费可由统筹基金适当支付;

    2.支付比例为:在职人员80%，退休人员85%；

    3.门诊特殊慢性疾病暂定以下39种，分为两大类:

    第一类:(1)恶性肿瘤;(2)慢性肾功能衰竭(尿毒症期)及器官 移植后抗排斥治疗;(3)艾滋病;(4)血友病;(5)再生障碍性贫血;(6)高血压病;(7)糖尿病;<8)慢性肝炎(肝功能异常)、肝硬化;(9)系统性红斑狼疮;(10)慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、慢性支气管哮喘;(11)帕金森氏综合症;(12)精神病。

    第一类慢性病年度内统筹基金最高支付限额分别确定，其中 (1)和(2)为10万元(与住院费用合并计算，门诊不设起付线);(3)为1万元;(4)为0.8万元;（5).(6).(7),（8)为0.5万元;(9),(10)为0.4万元;(11),(12)为0.35万元。慢性肾功能衰竭(尿毒症期)患者实行按月限定10次的血透费用全额由统筹基金支付，免除个人负担;超过10次的血透费用，按甲类治疗进行核算支付。

    第二类:(1)冠心病(冠脉支架植入术后);(2)慢性心衰(心脏病合并心功能不全Ⅱ级以上);(3)慢性房颤;(4)心肌病(原发性);(5)甲亢性心脏病;(6)甲状腺功能低下症;(7)皮质醇增多症;(8)原发性慢性肾上腺皮质功能减退症;(9)慢性肾炎、紫疲性肾炎;(10)肾病综合症;(11)牛皮癣、系统性硬皮病;(12)老年痴呆症(阿尔茨海默病);(13)股骨头坏死;(14)类风湿性关节炎;(15)强直性脊柱炎;(16)多发性硬化病;(17)运动神经元病;(18)重症肌无力;（19)痛风;(20)慢性骨髓炎;(21)慢性消化性溃疡;(22)癫病;(23)肺结核病;(24)慢性肺源性心脏病;(25)脑血管病(脑溢血、脑梗塞、脑血管畸形);(26)骨髓增生异常综合征;(27)原发性慢性血小板减少性紫疲。

    第二类慢性病年度内统筹基金最高支付限额为0. 35万元。

    4.对患多种慢性病的参保人员，其最高支付限额实行叠加封顶。封顶额为:先以封顶额最高的病种限额为基数，余病种中取较高限额的病种限额的50%，与基数叠加，作为最高支付限额。

    5.进入统筹基金支付的特殊慢性病门诊医疗费，必须是治疗特殊病种的费用。

    6.第一类特殊慢性病(含第一类病种多病同患)所发生的门诊医疗费由基本医疗保险统筹基金列支。第二类特殊慢性病(含与第一类病种多病同患)所发生的门诊医疗费由单位补充医疗保险统筹基金列支。

    7.提高慢性病封顶额度。以上述封顶额度为基数，提高50%，提高部分所发生的门诊医疗费由单位补充医疗保险统筹基金列支。

    第三十一条 大病医疗保险基金待遇支付:

    参保人员患大病，当年基本医疗保险统筹基金累计支付超过最高限额（10万元)以上的政策范围内医疗费用，由大病医疗保险基金按90%比例支付，年度内基金最高支付限额至30万元。

    第三十二条 单位补充医疗保险统筹基金待遇支付:

    (一)报销基本医疗保险起付线，年度内最高报销600元;

    (二)报销实际收取住院床位费与基本医疗保险(含大病保险)可报销床位费差额，差额标准为:厅级每人每天不超过55元，厅级以下每人每天不超过20元;

    (三)报销基本医疗保险(含大病医疗保险)住院医疗费中(含外诊负担)政策范围内由个人自付的医疗费用。报销标准为:正厅100%、副厅98%、处级96%、处级以下95%。其中:退休人员按同职级增加报销比例2%(合计最高报销比例不超过100%);

    (四)报销特殊慢性病在门诊发生的政策范围内由个人自付的医疗费用。报销标准为:正厅95%、副厅93%、处级91%、处级以下90%。其中，退休人员按同职级增加报销比例2%;

    (五)报销当年个人账户支付额超过当年划转额2倍(含本数)以上的门诊医疗费用。报销标准为:80%;

    (六)报销超过30万元以上重特大疾病政策范围内的医疗费用。报销比例为:正厅100%、副厅98%、处级96%、处级以下95%;

    (七)报销生育医疗费。报销标准为:执行基本医疗保险(含大病医疗保险)报销标准和上述单位补充医疗保险报销标准。

    (八)符合赣办字［1990］84号、赣人发［2003］50号文件规定的干部保健对象其医疗待遇不变，按规定分别按照上述副厅待遇执行，其他高级职称人员比照处级执行。

    (九)按第三十条规定支付第一类门诊特殊慢性病增加支付限额部分和第二类门诊特殊慢性病(含与第一类病种多病同患)所发生的门诊医疗费。

    第三十三条 因病情需要，使用目录内乙类药品、乙类诊疗项目(含医用材料)个人先自付8%。使用目录内丙类诊疗项目(含医用材料)个人先自付10%。使用目录内有限价的项目，最高报销金额为最高限价，服务设施(如床位费)按物价部门公布的收费标准报销，然后再按本实施细则第三十条、第三十一条、第三十二条的规定核报。

    第三十四条 参保人员发生非因公(工)负伤紧急抢救及入院治疗的各种严重外伤、骨折、烧伤等(不含应当由第三人负担的医疗费)纳入统筹基金报销范围。

    第三十五条 住院医疗费用报销程序:先按城镇职工基本医疗保险制度和大病医疗保险制度执行(含先行支付的乙类、丙类、起付线、外诊负担及最高限价)，再按单位补充医疗保险规定报销。经按程序报销后政策范围内个人自付医疗费仍有负担的，其余额部分可在个人账户余额范围内另行核报，冲减完个人账户余额为止。

第六章 医疗保险服务

    第三十六条 参保人员在国内因急诊、出差、外出学习进修、探亲、休假等发生的门诊医疗费以及参保人员“120”院前急救所发生的医疗费，先由个人垫付，诊疗结束后凭门诊病历、处方、有效发票、医疗保险卡，省医保经办机构办理零星医疗费用报销，冲减个人账户定额。

    第三十七条 参保人员省内转诊转院，发生的医疗费用按本实施细则支付标准，采取实时结算办法或零星医疗费用报销办法支付。需转往省外(限北京市、上海市、广州市，急诊除外)医疗机构诊治的，应由定点医疗机构副主任医师或主任医师、科主任提出转院意见，经所住医疗机构医保办审核，主管领导签署意见，报省医保经办机构批准后方可转诊。转往的医疗机构的级别必须为部属或上述三个省级市的市属医院。未办理转诊转院及自行就医发生的费用医疗保险基金不予支付。转往省外定点医疗机构(或在省外急诊)就医发生的住院费用，报销比例在本实施细则基本医疗保险规定的报销比例的基础上降低10个百分点。

    第三十八条 长期（6个月以上)驻省外和省外异地安置参保人员，应先办理异地安置手续，允许在驻(居)地选择1至3家医疗机构作为异地定点医疗机构，在选定的定点医疗机构发生的医疗费用，按本实施细则支付标准支付。未办理长期驻外和异地安置手续发生的费用医疗保险基金不予支付。异地居住期间因病情需要转往非选定的医疗机构的，必须办理转诊转院手续，其费用按转省外支付标准报销。

    第三十九条 建立门诊特殊慢性病门诊治疗病案管理和审批制度。参保人员患有第三十条所列特殊慢性病需门诊治疗的，须由首诊定点医疗机构申报，经专家组做出医疗鉴定，报省医疗保险经办机构批准。根据本人意见，确定一所定点医疗机构就诊。接诊的定点医疗机构应为其建立病案备查，单独管理。

    第四十条 承担省直机关事业单位医疗保险医疗服务的定点医疗机构和定点零售药店，由省人力资源和社会保障行政部门确定，由省医保经办机构按规定签订《医疗保险服务协议书》，《医疗保险服务协议书》应包括对参保人员的医疗服务范围、医疗服务质量、医疗费用控制、管理责任等内容，以明确双方的权利和义务。

    第四十一条 定点医疗机构应建立内部医疗保险管理组织机构。其中，省人民医院、南大一附院、南大二附院、省中医院、省肿瘤医院、省妇幼保健院、省胸科医院和省公费医疗门诊部要为厅级以上等保健人员建立专诊通道，以方便就医。定点医疗机构要坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，合理收费，严禁滥开处方、开大处方，滥用大型医疗设备检查，不得无故拒绝、推诿或滞留病人，不得放宽出入院标准、分解住院人次。原则上二级及以下定点医疗机构不得开展政策范围以外检查治疗，三级定点医疗机构开展政策范围以外的检查治疗须征得患者或家属同意，且政策范围以外的自费医疗费用不得超过医疗总费用的10%。定点医疗机构发生的挂床住院、住家庭病床的医疗费用医疗保险基金不予支付。

第七章 附则

    第四十二条 离休干部、建国前参加革命工作老工人和二等乙级以上革命伤残军人(伤残人民警察)的医疗待遇不变，按照原办法管理，医疗费用按原资金渠道解决。由省医保经办机构单独列账管理。

    第四十三条 二本实施细则第三条未涉及的省直机关事业单位实行企业化管理和自收自支事业单位的工作人员以及省直机关事业单位中企业编制的人员、劳保福利实行统筹办法的合同制工人、临时工、季节工、兼职代课教员由单位按规定办理参加基本医疗保险和大病医疗保险(享受相应的医疗保险待遇)。

    第四十四条 本实施细则未涉及的其他基本医疗保险事项，按照《社会保险法》及其配套法规和《江西省城镇，职工基本医疗保险设区市级统筹意见》(赣府厅发［2011］29号)等相关规定执行。

    第四十五条 本实施细则由省人力资源和社会保障厅负责解释。